Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen

Zahlungsempfänger

Gemeindevorstand Petersberg
Gemeindekasse
Rathausplatz 1
36100 Petersberg

Gläubiger-Identifikationsnummer

DE 79 ZZZ 000 000 323 03

 

Mandatsreferenznummer

(vom Zahlungsempfänger auszufüllen)

 

 

 

Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

 

Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 

  Zahlungspflichtiger  
  Name, Vorname
  Straße, Hausnummer
  PLZ, Ort
  Telefonnummer

 

  Kontoinhaber/in (falls vom Zahlungspflichtigen abweichend)
  Name, Vorname
  Straße, Hausnummer
  PLZ, Ort
  Telefonnummer

 

 

Nachfolgende Angaben entnehmen Sie bitte dem Kontoauszug Ihres Bankinstituts:

 

  IBAN
DE
  BIC
 
   
   ab sofort  ab Fälligkeitsdatum:  (TT.MM.JJJJ)

 

  Kassenzeichen
(steht rechts oben im Abgabenbescheid)
01/ 

 

 

Grund der Zahlung/ Lage Objekt (Straße)

 

 
 
 
 

 

 

 

 

 

 Petersberg,

Ort, Datum

  Unterschrift des/ der Kontoinhaber

 

Bitte senden Sie uns dieses Formular nur im Original zurück. Die Übermittlung per Fax oder
E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss - Danke.

Gemeindeverwaltung

Petersberg

 

Rathausplatz 1, 36100 Petersberg

 

Information:  0661-62060
Telefax: 0661-620650
 
E-Mail: gemeinde@petersberg.de
 

 

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